………………………………………..                  
             /pieczątka/

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE

  Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
   
Przedmiot
zamówienia	Miejsce wykonania	Podmiot zlecający zamówienia	Data wykonania zamówienia	

	

			

				

			

W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie, wyżej wymieniony warunek podmioty mogą spełniać łącznie / musi spełniać co najmniej jeden podmiot.

W załączeniu dokumenty potwierdzające, że dostawy zostały wykonane należycie.

………………………………. dnia ………………….                                 …………………………..
pieczątka i podpis osoby         uprawnionej do reprezentacji
dostawcy/wykonawcy